予約フォーム



マッサージを受ける際には、ジャージなど
マッサージを受けやすい、服装を
ご用意の上、いらして下さい。
宜しくお願い申し上げます。
お電話の予約は、以下の番号になります。
 0154-38-7390



指名(漢字)

ふりがな

現在の症状

ご職業

生年月日

病名

無い方は記入しなくても構いません。

マッサージを、受けたことは在りますか。
在る 無し

どちらかを、記入お願いします。

現在何か薬を飲んでいますか。

飲んでいない方は記入をしなくても構いません。


保健所の種類

保険者番号


医療保険適応に当たり
継続して、治療を必要と
想われる、患者 様につきましては
医療保険で治療を致します。
その際は、医師の同意が必要となります。

お電話番号

郵便番号

ご住所


希望の曜日 お時間

マッサージの、コースをお選び、記入して下さい。
リラクゼイションマッサージは(治療も、含めて施術致します)


医療保険での、治療には
お時間は選択出来ませんが
日付と、曜日は記入をお願いします。


30分 60分 90分 スペシャルロングコース
スペシャルロングコースにつきましては
午後7時までに、お入り下さい。

スペシャルロングコースニ、つきましては、マッサージに慣れている人向けでございます。
上記の内用を記載しまして、以下のアドレスより、送信をお願い致します。


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